| 〜下記のご質問事項は複数回答でもかまいません〜 |
| 1. |
飼われている場所は 室内・ケージ・自宅の敷地内・外出自由
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| 2. |
ペットとの出会いは 買った・もらった・自宅で生れた・保護した・その他
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| 3. |
過去１年の間にワクチンを接種した飼主様への質問です
どのようなワクチンですか
犬：
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狂犬病予防注射
混合ワクチン |
（ 年 月頃接種）
（ 年 月頃接種） |
| 猫： |
混合ワクチン |
（ 年 月頃接種） |
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| 4. |
過去1年の間にフィラリアの予防はしましたか はい・いいえ
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| 5. |
不妊手術を受けていますか はい（いつ頃 年 月頃）いいえ
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| 6. |
事故等の大けがをしたことはありますか はい・いいえ
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| 7. |
今までに病気で治療を受けたことはありますか はい・いいえ
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| 8. |
ワクチン接種、注射、内服薬等でアレルギーやショックを起こしたことはありますか はい・いいえ
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| 9. |
今日のご来院目的は？
| 病気の治療（どこが悪そうですか） |
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| 健康診断・ワクチン接種・フィラリア予防・その他 |
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| 10. |
いつも何を食べさせていますか
ドライフード・半生タイプ・缶詰・自家製の食事・その他
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| 11. |
当院をお知りになられたきっかけは
電話帳・看板・インターネット・ホームページ・知人から・その他
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